保険診療料金表（患者さま負担額3割）
保険診療は非課税です
診察
- 初診料 880円
- 再診料 220円
- 自己注射指導料 1,950円
- 自己注射指導料 導入初期加算 1,740円
検査
- 院内ホルモン検査(1項目) 440円〜2,480円
- 超音波検査(1回目) 1,590円
- 超音波検査(2回目以降) 1,430円
- 卵管造影検査 6,410円
男性検査
- 精液検査 310円
- 精子凍結保管料(1年間) なし
- 凍結精子融解料 無料
- ホルモン検査(4項目) 1,520円
タイミング療法
- 一般不妊治療管理料 750円（3ヶ月に1回）
人工授精
- 一般不妊治療管理料 750円（3ヶ月に1回）
- 人工授精 5,460円
体外受精
- 生殖補助医療管理料 750円（体外受精周期毎）
採卵基本料（麻酔は別途加算）
- 0個の場合 9,600円
- 1個 16,800円
- 2～5個 20,400円
- 6～9個 26,100円
- 10個以上 31,200円
媒精方法
両方実施時は、顕微授精代+媒精の半分（6,300円）＋顕微授精代 TESE精子使用時は、15,000円加算(初回のみ)
- 体外受精：個数にかかわらず 12,600円
- 顕微授精（ICSI）：1個 14,400円
- 顕微授精（ICSI）：2～5個 20,400円
- 顕微授精（ICSI）：6～9個 30,000円
- 顕微授精（ICSI）：10個以上 38,400円
受精卵培養：初期胚までの料金（受精した個数）
- 1個 13,500円
- 2～5個 18,000円
- 6～9個 25,200円
- 10個以上 31,500円
胚盤胞加算（胚盤胞まで培養した場合の加算）
- 1個 4,500円
- 2～5個 6,000円
- 6～9個 7,500円
- 10個以上 9,000円
胚移植
- 新鮮胚移植 22,500円
- 融解胚移植 36,000円
- AHA(アシステッドハッチング) 3,000円
- 高濃度ヒアルロン酸含有培養液 3,000円
胚凍結保存（胚凍結時）
- 1個 15,000円
- 2～5個 21,000円
- 6～9個 30,600円
- 10個以上 39,000円
麻酔
- 麻酔関連 2,380円
書類代
- 傷病手当 300円
自費診療料金表
表示料金は税込です
診察
- 初診料 3,300円
- 再診料 1,100円
- 自己注射指導料 6,500円
- 自己注射指導料 導入初期加算 5,800円
検査
- 院内ホルモン検査(1項目) 3,060〜10,810円
- 超音波検査 3,000円
男性検査
- 精液検査 4,400円
- 精子凍結保管料(1年間) 10,000円
- 凍結精子融解料 無料
- ホルモン検査 5,030円（４項目）
人工授精
- 人工授精 20,020円
体外受精
採卵基本料（麻酔は別途加算）
- 0個の場合 22,400円
- 1個 39,200円
- 2～5個 47,600円
- 6～9個 60,900円
- 10個以上 72,800円
媒精方法
両方実施時は、体外受精代の半分（14,700円）＋顕微授精代 TESE精子使用時は、30,500円加算(初回のみ)
- 体外受精：個数にかかわらず 29,400円
- 顕微授精（ICSI）：1個 33,600円
- 顕微授精（ICSI）：2～5個 47,600円
- 顕微授精（ICSI）：6～9個 70,000円
- 顕微授精（ICSI）：10個以上 89,600円
受精卵培養：初期胚までの料金（受精した個数）
- 1個 31,500円
- 2～5個 42,000円
- 6～9個 58,800円
- 10個以上 73,500円
胚盤胞加算（胚盤胞まで培養した場合の加算）
- 1個 10,500円
- 2～5個 14,000円
- 6～9個 17,500円
- 10個以上 21,000円
胚移植
- 新鮮胚移植 52,500円
- 融解胚移植 84,000円
- AHA(アシステッドハッチング) 7,000円
- 高濃度ヒアルロン酸含有培養液 7,000円
胚凍結保存（胚凍結時）
- 1個 35,000円
- 2～5個 49,000円
- 6～9個 71,400円
- 10個以上 91,000円
麻酔
- 麻酔関連 6,940円
書類代
- 群馬県助成金（医学的適応） 4,400円
- 生命保険診断書 6,600円
- 市町村助成金 4,400円
- 診断書 4,400円
妊娠成立技術料
成功報酬としてご妊娠9週目にお支払をお願いしております。当院での不妊治療によりご妊娠され、はじめて当院でご出産される方には、入院費用の総額から2万円の割引いたします。さらに、2回目以降も不妊治療によるご妊娠・ご出産の回数に応じて、割引額を1万円ずつ増額いたします。詳細は受付にお問合せください。保険診療で妊娠された方はお支払いいただく必要はありません。
- 妊娠成立技術料 250,000円
